Men vad finns det egentligen för bevis som pekar mot att ett ökat antal fotbollsnickningar skulle kunna öka risken för framtida demenssjukdom eller andra former av åkommor? För att gå till botten med detta så måste man utreda två viktiga punkter?

1. HUR PASS MYCKET KRAFT UTSÄTTS HJÄRNAN FÖR VID EN FOTBOLLSNICKNING?

2. HUR UNDERSÖKER MAN ANTALET NICKNINGAR EN SPELARE UTSÄTTS FÖR VARJE ÅR?

NUMMER 1 – HUR PASS MYCKET KRAFT UTSÄTTS HJÄRNAN FÖR VID EN FOTBOLLSNICKNING?

Om man börjar med att titta på evidensen som rör kraften som hjärnan utsätts för vid en hjärnskakning.

Med ”kraft” räknar man alltså på antalet, så kallat, linjära accelerationer som huvudet utsätts för, men också angulär acceleration.

De linjära accelerationerna mäts i s.k. G-krafter medan angulär acceleration mäts i s.k. rad/s2. (Detta är egentligen ingenting som man behöver kunna i detalj men det viktiga att känna till är att det är G-krafter och rad/s2 som används vid biomekaniska mätningar av hjärnskakningar.)

Enligt en meta-analys (Brennan 2017), där man sammanfattande en datauppsamling på över 1,4 miljoner smällar mot hjälmar inom amerikansk fotboll, såg man att hjärnskakningar tenderar att ske då hjärnan utsätts för cirka 98 G-krafter samt när hjärnan utsätts för cirka 5776 rad/s2. Det man ska ha i åtanke är att en hjärnskakning kan ske även då de linjära accelerationerna är låga, så länge den angulära accelerationen är tillräckligt hög (och vice versa). Kort och gott kan man hos vuxna individer säga att det krävs ca 70-130 G-krafter för att en hjärnskakning ska ske. Dock så finns det undantag även till detta och anledningarna till det breda spannet är många. Hos yngre individer (9-14 år) verkar gränsen för hjärnskakning vara något lägre, omkring 62 G-krafter i linjär acceleration och ca 2,6 tusen rad/s2. (Campolettano 2020)

Så om det nu är så att hjärnskakningar, hos vuxna individer, kräver ca 100 G-krafter i linjär acceleration samt ca 5-6 tusen rad/s2 i angulär acceleration, hur mycket kraft utsätts hjärnan då för vid en fotbollsnickning?

I en studie på fotbollsnickningar (Hanlon 2012) då man tittade på ungdomsspelare inom damfotboll (spelare under 14 år), så såg man att en fotbollsnickning genererar omkring 20 G-krafter samt 1940 rad/s2. Alltså långt ifrån det spannet som vanligtvis krävs för en hjärnskakning.

Hos vuxna individer verkar fotbollsnickningar också generera ca 14-20 G-krafter i linjär acceleration samt omkring 1400 – 2400 rad/s2. (Shewchenko 2005)

Som jämförelse har man sett att den genomsnittliga linjära kraften i tacklingar inom amerikansk fotboll kretsar kring 23,3 G-krafter på träning och 24,8 G-krafter vid matchscenario. (Broglio 2009)

Så om en fotbollsnickning nu verkar generera linjära accelerationer på ca 20 G-krafter och angulära accelerationer på ca 2 tusen rad/s2, vad finns det då för argument för att detta skulle vara farligt när det bevisligen krävs mycket större krafter för att en hjärnskakning ska förekomma? Jo, nämligen att man haft gissningar kring att s.k. ”Många bäckar små” ska gälla för nickningar och att ett stort antal småsmällar över en längre tidsperiod skulle kunna resultera i framtida hjärnskador, även hos de spelare som aldrig råkat ut för en hjärnskakning.

Hur ser evidensen då ut gällande detta? För att gå till botten med det så kommer vi automatiskt in på punkt nr 2:

HÅLL I HATTEN! För detta är ett spännande avsnitt!

Om du var ansvarig för en undersökning som gick ut på att du skulle ta reda på om det faktiskt finns ett samband mellan antalet nickningar inom fotboll och framtida hjärnsjukdomar, kognitiv svikt, mental ohälsa etc… Hur skulle du då göra?

Den stora svårigheten att komma runt är att det är otroligt svårt att mäta antalet nickningar som fotbollsspelare utsätts för varje dag. Det kan troligen skilja sig åt beroende på taktik, spelstil, individuella förutsättningar, risktagande, antal träningstimmar, antal matchtimmar etc. Man måste alltså försöka titta på varje enskild individ för att undersöka hur många smällar mot huvudet varje spelare genomgår för att senare kunna dra individuella slutsatser avseende eventuella framtida konsekvenser.

Hur gör man då det? Ja, tyvärr så finns det få studier där man i detalj har kunnat dokumentera vartenda nickning hos en spelare, både på träning och på match. Det finns inga objektiva mätmetoder som pågått under flera års tid, såsom att man filmar vartenda match och träning under flera år och på efterhand räknar ihop vartenda nickning som vartenda individuell spelare utfört. Vad måste man då istället göra, vilket många forskare gjort vid just den här typen av undersökning?

Jo, man har alltså…(SAKTA I BACKARNA NU!)….frågat spelarna hur många nickningar de genomfört under till exempel de senaste 12 månaderna(!)

Man bygger alltså många av undersökningarna på självrapporterade siffror då spelarna på egen hand måste försöka minnas tillbaka på de senaste 12 månadernas av fotbollsträning och matchspel för att därefter göra en så korrekt gissning som möjligt av hur många nickningar de genomfört.

Vid den här typen av undersökning så har man minst sagt fått lite olika resultat.

En studie, (Lipton 2013), undersökte 37 amatörspelare inom fotboll (29 män och 8 kvinnor) som fick självrapportera antalet nickningar de utsatts för senaste 12 månaderna, samt att de fick ange hur många hjärnskakningar de fått under hela sin livstid. Deltagarna i studien fick sen genomgå bildundersökningar i en magnetkamera (MR) samt att de fick genomgå kognitiva tester. Deltagarna uppgav allt ifrån 32 nickningar senaste 12 månaderna upp till hela 5400 nickningar senaste 12 månaderna. Det som Lipton och hans kollegor såg var en koppling mellan ett högre antal nickningar senaste året och lägre resultat på kognitiva tester samt onormala förändringar i hjärnans vita vävnad. Resultaten verkade inte kunna bero på antalet hjärnskakningar som respektive individ drabbats av.

Man såg alltså en koppling mellan vad personer SJÄLVA uppgav i antal nickningar senaste året och vad man faktiskt såg på magnetkameraundersökning och kognitiva tester.

Andra forskare har försökt sig på liknande experiment:

I en annan studie (Körte 2015) undersökte man f.d. fotbollsspelare från högre divisionerna i Tyskland. Där förlitade man sig ännu en gång på självrapporterade siffror kring antalet nickningar som spelarna utfört. Man jämförde spelarna med andra f.d. atleter som inte varit aktiva inom kontaktsport. Man såg ingen skillnad i kognition mellan spelarna. Däremot verkade f.d. fotbollsspelare ha en högre grad av neuroinflammation, framför allt de som självrapporterat ett högre antal nickningar årligen.

Om man tittar på en tredje studie (Oliveira 2020), som också undersökt förhållandet mellan fotbollsnickningar och förändringar på hjärnstrukturen. Även i den här studien fick spelarna (totalt 375 personer) uppskatta antalet nickningar de genomfört senaste 12 månaderna. Man ville därefter jämföra spelarnas självuppskattning med resultaten från deras hjärnundersökningar. Och svaret?

”Neither heading nor concussion were associated with reduced brain volume or cortical thickness. We observed that greater heading was associated with greater gray matter volume in the left inferior parietal area, which may reflect effects related to training.”

Man såg alltså inga tendenser till att minskad hjärnvolym skulle korrelera med antalet nickningar som spelarna själv rapporterade. Istället verkade det vara ett omvänt resultat. Alltså att de spelarna som uppgav ett större antal nickningar senaste året hade större hjärnmassa, vilket enligt författarna kan ha berott på ökad grad av fysisk aktivitet bland spelarna som utfört fler nickning. Det ska tilläggas att en av medförfattarna till den här studien var M. Lipton… Alltså författaren till 2013-studien som nämndes tidigare där man sett att ett högt antal självrapporterade nickningar istället hängde ihop med onormala förändringar på hjärnan samt sämre resultat på kognitiva tester. Minst sagt motstridiga resultat som presenterats av samma forskare.

Det här avsnittet blir bara mer och mer spännande…för att nu kommer vi in på en undersökning där man ville ta reda på hur bra manliga ungdomsspelare i fotboll mellan 14-15 års ålder var på att själva uppskatta hur många nickningar de utfört (Sandmo 2021). Det var en av de tidigare nämnda forskarna, Inga Körte, som tillsammans med huvudförfattaren Sandmo, genomförde en två-veckors undersökning av Tyska, Belgiska och Norska fotbollsspelare i 14-15 års åldern.

Totalt undersöktes 34 manliga fotbollsspelare som var mellan 14-15 år, där man antingen filmade vartenda minut som de tränade och spelade match under en två-veckors period alternativt att man använde sig av personer som hade i uppgift att sitta med på träningar och matcher för att följa en särskild spelare och räkna hur många nickningar som spelaren genomförde.

Efter dessa två veckor av träningar och matcher så fick varje spelare i studien försöka uppskatta hur många nickningar man själv utfört under två-veckorsperioden, både under träningspass och tävlingsmatcher.

Resultatet? Spelare tenderade att överrapportera antalet nickningar med en väldigt stor marginal. Som ni kan se i figuren nedanför så uppgav spelarna i genomsnitt en siffra för antal nickningar under träningspass som var ca 3 gånger så hög som det faktiska antalet nickningar man genomfört. Detta väcker frågan kring hur väl man kan lita på (om man ens kan lita på resultatet alls…) från tidigare studier som bygger på självrapportering av antalet nickningar. Vissa studier bygger resultaten på självrapportering av de senaste 12 månaderna av träning och matcher. Men bevisligen verkar manliga fotbollsspelare i 14-15 års ålder inte ens vara nära att gissa rätt på antalet nickningar de utfört ens de senaste två veckorna. När det gällde träningspass så uppskattade spelarna i genomsnitt att de genomfört totalt 65 nickningar under träningpassen de senaste 2 veckorna, då det faktiska antalet var 22. Vid matchscenarion var spelarna något bättre på att uppskatta antalet nickningar (i genomsnitt observerandes 3 nickningar totalt per spelare under de två veckornas tävlingsmatcher medan spelarna själva rapporterade 5 nickningar i snitt under tävlingsmatcher).

Ett sådant här resultat kan med sannolikhet belysa svårigheten att lita på självuppskattning som i tidigare studier, inte rört bara de senaste två veckorna, utan istället de senaste 52(!) veckorna.

Detta var dock resultat hos yngre individer som endast bestod av pojkar i 14-15 års åldern. Man måste även titta på en liknande studieupplägg hos vuxna individer. En annan studie med ett liknande upplägg ville undersöka just detta (Catenaccio 2016). I den här studien använde man sig av ett urval av 24 män och 24 kvinnor mellan 19-22 års ålder. Man följde spelarna under en höstsäsong på totalt 10 veckor. Man delade upp höstsäsongen i 5 olika epoker då varje epok var 2 veckor lång. I slutet av varje epok (alltså varannan vecka) fick spelarna fylla i ett formulär där de fick självrapportera antalet nickningar de utfört endast under tävlingsmatcherna de senaste två veckorna. Man behövde alltså inte självrapportera antalet nickningar man utfört under träningspassen. Av de totalt 48 män och kvinnor var det 40 deltagare som fyllde i frågeformuläret minst 1 gång under de tio veckorna. Cirka 10 utav de manliga deltagarna samt ca 12-13 av de kvinnliga deltagarna fyllde i formuläret efter varje tvåveckors-epok. Både för män och för kvinnor spelades 3-4 matcher varje tvåveckors-epok.

Resultatet blev att de manliga deltagarna var bättre än de kvinnliga deltagarna på att uppskatta antalet nickningar som de genomfört under tävlingsmatcher.

Jämfört med de observerade nickningarna så tenderade män att underskatta antalet nickningar medan kvinnorna verkade överskatta antalet nickningar.

Det finns vissa problem gemensamt mellan både studien på ungdomsspelare 14-15 år och studien på de manliga och kvinnliga deltagarna mellan 19-22 år. Alla deltagare visste redan från början vad det var som skulle undersökas. Innan studien satte igång hade man alltså informerat vartenda spelare om att man kommer börja mäta antalet nickningar som varje spelare genomför. Detta kan förmodas riskera att spelarna blir mer observanta på sina nickningar jämfört med om man inte hade informerat spelarna om syftet med studien. Ett problem med de äldre studiedeltagarna var också att de endast behövde uppskatta antalet nickningar under tävlingsmatcher, jämfört med de yngre studiedeltagarna som fick uppskatta antalet nickningar under både träningspass och tävlingsmatcher. Detta kan förmodligen göra det enklare för många av de äldre individerna att själv kunna notera hur många nickningar man genomfört.

Ett annat problem med studien på deltagarna mellan 19-22 år är att de fick självrapportera antalet nickningar under tävlingsmatcher varannan vecka under hela tio veckor. Då spelare varannan vecka blir påminda om undersökningen och att man gång på gång ska bli tillfrågad om hur många nickningar man utfört senaste två veckornas matcher så finns förmodligen risk att man blir mer observant på nickningarna man gör, jämfört med om man endast fått genomföra självrapportering under en enskild två-veckorsperiod.

Engelska fotbollsligans rekommendation om ett minskat antal nickningar varje vecka har rört upp många känslor, men är beslutet i linje med aktuell forskning? Beslutet bygger delvis på en skotsk studie (Mackay 2019) . I den här studien, som bygger på tidigare data från dödsfall hos f.d. fotbollsspelare som jämförts med en kontrollgrupp bestående av en allmän population, så fann man ett samband mellan risken att dö av hjärnrelaterade sjukdomar och att ha spelat professionell fotboll tidigare i livet. Man såg att f.d. fotbollsspelare i högre grad dog i sviterna av hjärnrelaterade sjukdomar medan personer från kontrollgruppen som dött verkade i högre grad dö i hjärt- och lungrelaterade åkommor. Man såg även att f.d. fotbollsspelare hade ordinerats demensrelaterade läkemedel i högre utsträckning jämfört med kontrollgruppen.

Det man dock ska tänka på när det gäller den här studien är att författarna inte har beskrivit eller ens försökt undersöka antalet nickningar som spelarna utsatts för. Det enda man i regel har gjort är att titta tillbaka på äldre data från olika dödsfall bland en stor grupp av f.d. fotbollsspelare och sedan jämfört deras dödsfall och sjukdomsförlopp med en kontrollgrupp. Utifrån en sådan här studie får man dock inget orsakssamband. Det enda man kan utläsa att att det finns en korrelation mellan det ena och det andra, men bara för att det verkar finnas en korrelation så betyder det inte att det ena påverkar det andra.

Till exempel så korrelerar soluppgången med att tuppen gal. Men det betyder inte att solen går upp FÖR att tuppen gal. Förmodligen går solen upp oavsett om tuppen gal eller inte. Det finns ett samband mellan de två men det betyder inte att det finns ett s.k. orsakssamband som pekar på att det ena måste ske för att det andra också ska ske.

I en nyligen skriven studie (Gouttebarge 2021) huruvida beslutet från den engelska ligan faktiskt var evidensbaserat. Svaret är ett ringande NEJ.

Men det betyder inte att fotbollsnickningar är ofarliga. Det betyder bara att man inte vet huruvida de försiktighetsåtgärder man nu sätter in vid reglering av antalet nickningar faktiskt kommer ha någon effekt på spelarnas framtida hälsa. Man vet för lite i dagsläget helt enkelt och det finns inte tillräckligt bra forskning ännu för att fastställa ett orsakssamband mellan nickningar inom fotboll och risken för framtida degenerativa hjärnsjukdomar. Det finns nämligen så himla många fler faktorer än så som kan spela in på risken att drabbas av till exempel demens i framtiden. Allt ifrån ålderdom, längre utbildningsgrad, låg mental aktivitet, fetma, fysisk aktivitet, depression och traumatiska hjärnskador kan också vara faktorer som är viktiga att ta hänsyn till.

Då det gäller ungdomsfotboll så diskuteras det frekvent kring huruvida barn- och ungdomsfotbollen bör innefatta nickningar i träning och match. Det diskuteras ofta kring vilken ålder man bör få lov att börja nicka fotbollar. Problemet med att försöka föreslå ett särskilt ålderspann för när det ska uppfattas som ”säkert” att nicka fotbollar så måste man först bevisa att fotbollsnickningar överhuvudtaget är farliga. Och om de nu är farliga? Hur farliga är de då? Är det farligare att nicka fotbollar och spela professionell fotboll jämfört med att bara leva som ”average Joe”?

Kort och gott kan man säga att det inte finns bevis för huruvida man bör ha något ålderspann för när man bör eller inte bör nicka fotbollar. Vi vet helt enkelt inte tillräckligt. Dock så kan det säkert finnas hypotetiska fördelar med att förbjuda nickningar hos yngre individer. Till exempel att man om 20 år inte vill inse att nickningar hos yngre barn är väldigt skadligt utan att man har försökt förebygga det tidigare. Därför finns det anledningar av ren och skär försiktighetsprincip till att man ska förbjudna nickningar i ung ålder.

Det farliga (enligt mig) med att skapa regeländringar och skriva nya riktlinjer baserade på att man helt enkelt bara vill ta det säkra före det osäkra, är att man riskerar att späda på spridning av missinformation. Om man sätter in nya riktlinjer för att minska antalet nickningar så kommer förmodligen fler anta att det är på grund av att man VET att nickningar är farliga. Det är förmodligen svårt att förmedla att man INTE vet, men att man ÄNDÅ tar det säkra för det osäkra. Det som är positivt i all välmening är att man vill göra ett tappert försök till att förebygga hjärnskakningar, även om det inte alltid är beslut som baseras på vetenskaplig evidens.

Tittar man på barn så har de anatomiskt sätt ett större huvud i förhållande till kroppen, mindre utvecklad atletisk förmåga, mindre tränade nackmuskler och en hjärna vars fetthölje runt nervcellerna inte är fullt utvecklat. Hur stor roll dessa egenskaper hos barn spelar roll för nickningar eller hjärnskakningar är fortfarande ett frågetecken man ännu inte kartlagt tillräckligt.